抚州市东乡区退役军人事务局 抚州市东乡区财政局

抚州市东乡区卫生健康委员会 抚州市东乡区医疗保障局

关于印发《抚州市东乡区享受国家定期抚恤补助

优抚对象医疗保障实施细则》

第一章  总  则

第一条  为贯彻落实《退役军人事务部等4部门关于印发<优抚对象医疗保障办法〉的通知》（退役军人部发[2022]49号）《江西省退役军人事务厅等4部门关于印发<江西省享受国家定期抚恤补助优抚对象医疗保障实施办法〉的通知》（赣退役军人发[2023]8号）等有关规定，保障我区享受国家定期抚恤和生活补助的优抚对象（以下简称优抚对象）医疗待遇，切实解决优抚对象医疗困难问题，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条  本办法所称优抚对象，是指具有东乡区城乡居民户籍且在东乡行政区域内享受国家定期抚恤和生活补助的以下对象：

（一）红军失散人员；

（二）在乡复员军人；

（三）参战退役军人；

（四）参试退役军人（含参与铀矿开采军队退役人员）；

（五）带病回乡退役军人；

（六）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（七）年满60周岁烈士子女。

根据区经济社会发展，适时在履行民生政策备案的基础上将本辖区内领取国家定期生活补助的年满60周岁农村籍退役士兵纳入本实施办法。

第三条  优抚对象医疗补助坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加原则，优抚对象按规定参加基本医疗保险并享受相应的医疗救助、医疗补助和医疗优待。

第四条  优抚对象按照属地原则相应参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，享受国家基本医疗保障。进一步健全完善优抚对象医疗补助制度，保障水平应与当地经济发展水平和财政承受能力相适应，保证优抚对象现有医疗待遇不降低。优抚对象就医按规定享受优惠和照顾。

第二章  医疗保险

第五条  红军失散人员、在乡老复员军人、参战退役军人、参试退役军人（含参与铀矿开采军队退役人员）、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、年满60周岁烈士子女，按照有关规定参加职工或城乡居民基本医疗保险，实现应保尽保。

第六条  已就业的，参加职工基本医疗保险，按规定缴费。所在单位确有困难的，报区政府同意，退役军人事务部门协调有关部门多渠道筹集资金帮助其缴费。

第七条  未就业的，可按规定参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由财政全额资助。符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象（赣府厅发【2022】31号中规定的一类人员、二类人员、三类人员），由区医疗保障部门通过城乡医疗救助基金对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分按规定资助，不足部分由区财政在医疗补助资金中补足。不符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象，个人缴费部分由区财政在医疗补助资金中安排，区退役军人事务部门负责落实。

第八条  优抚对象在参加基本医疗保险的基础上，根据经济社会发展状况在履行民生政策备案程序的基础上可为优抚对象统一办理商业补充保险。

第三章  医疗救助和医疗补助

第九条  参加上述基本医疗保障制度的优抚对象，按规定享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第十条  优抚对象符合《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发[2022]31号，以下简称31号文）的医疗救助条件的，按照《抚州市人民政府办公室关于印发抚州市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》的规定（抚府办发【2022】71号）享受医疗救助；经医疗救助后未达到31号文中“二类人员”的医疗救助标准的，不足部分参照31号文中“二类人员”的医疗救助标准，由医疗补助资金补足。

“六类对象”（残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员）

“两类人员”（尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵）优抚对象不符合31号文的医疗救助条件的，参照31号文中“二类人员”的救助标准由医疗补助资金予以补助。

第十一条  优抚对象门诊定额医疗补助和住院医疗补助。

（一）门诊定额医疗补助。在享受基本医疗保障的基础上，给予门诊定额医疗补助用于门诊缴费。对红军失散人员、在乡复员军人和享受定期抚恤金的烈士父母实施特别的门诊医疗补助，因本人治疗需要，超出门诊定额医疗补助部分导致生活困难的，酌情予以特别补助。

（二）住院医疗补助。优抚对象在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保障后的个人自付部分分类予以补助，按照第十条的有关规定执行。对经补助后，政策范围内报销后个人还应承担的住院费用，红军失散人员、在乡复员军人和享受定期抚恤金的烈士父母全额予以补助。其他重点优抚对象的基本医疗费用保障达到80%以上。

第十二条   优抚对象医疗补助所需资金由区退役军人事务部门根据上2-3个年度优抚对象医疗补助费实际支出等因素测算，经区财政部门审核确定后，纳入当年财政预算。医疗补助资金单独列账。

第十三条  优抚对象有下列情形之一的，所发生的医疗费用不得给予医疗补助：

（一）未按规定在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药的；

（二）就医、购药不符合基本医疗保险规定的诊疗项目、用药范围的；

（三）因自杀、自残(精神病所致除外)、斗殴、酗酒以及涉及违法违规行为发生的；

（四）出国、出境期间发生的；

（五）因交通事故、医疗事故及其他赔付责任等明确由他方承担医疗费赔偿责任的部分；

（六）属工伤保险支付范围内的；

（七）非优抚对象本人医疗所产生的费用；

（八）按有关规定不予支付的其他情形。

医疗保障部门和医疗机构要对上述情形严格审核把关，退役军人事务部门结合拨付工作建立定期抽查制度，确保医疗补助使用效益。

第三章  医疗服务

第十四条  原则上应将辖区内基本医疗保险定点医疗机构确定为优抚对象定点医疗机构，鼓励优抚对象就近到定点的基层卫生医疗机构就医。在充分考虑诊疗条件、医疗技术、服务质量等因素，征求医疗保障、卫生健康部门意见基础上，退役军人事务部门应建立优抚对象定点医疗机构备案制度。

第十五条  优抚对象持有效证件到省内公立医院或定点基层卫生医疗机构就医时，优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，并享受相应的“三免四减半”等医疗优待。支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗服务费用。

第十六条  城区内定点医疗机构应设立优抚对象就诊窗口，在醒目位置公示优抚对象就医优先优惠的医疗服务项目和办理流程；完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。

第十七条  优抚对象因病情需要转到市外、省外医疗机构就诊的，按照基本医疗保险等有关规定办理相关手续。

第四章  医疗补助资金管理

第十八条  优抚对象医疗补助资金的筹集和管理，按《江西省财政厅  江西省退役军人事务厅  江西省医疗保障局关于修改退役安置等补助资金管理办法的通知》（赣财社[2020]38号）《抚州市人民政府办公室关于印发抚州市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知（抚府办发[2022]71号）等文件执行。

第五章  组织实施

第十九条  优抚对象医疗保障工作由区退役军人事务、财政、卫生健康、医疗保障等部门管理并组织实施，各部门应密切配合，切实履行各自职责。

第二十条  区医疗保障部门将基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚对象医疗补助实施“一站式”费用结算，努力实现资源协调、信息共享、结算同步，医疗补助资金由定点医疗机构先行垫付，确实减轻优抚对象医疗费用垫付压力，让优抚对象“少跑腿”。

第二十一条  优抚对象的“三免四减半”费用由区财政安排。各公立医院应于每年1月底前将截止上年12月底的费用减免结算表报区退役军人事务部门和卫生健康部门，区退役军人事务部门应于2月底前，在本级预留的医疗补助资金中完成上年度和既往年度减免结算资金的清缴、清算，并按上年度减免费用总数的80%比例预拨本年度减免结算资金。

第二十二条  区退役军人事务部门负责优抚对象医疗保障的组织协调工作，研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题；认真审核、认定优抚对象身份，每年10月份为参保地卫生健康（包括定点医疗机构）、医疗保障部门及时提供有关信息数据资料；每年5月份、11月份会同医疗保障、卫生健康部门和医疗机构做好优抚对象医疗补助结算，发放优抚对象医疗补助；按照预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算，报区财政部门审核，采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用。

第二十三条  区财政部门负责优抚对象医疗保障经费，及时筹集和安排优抚对象医疗补助资金，列入本级财政预算，并会同有关部门加强资金管理和监督检查，确保专款专用。

第二十四条  卫生健康部门应组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务,提高服务质量，保障医疗安全；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待服务政策，落实优质服务措施；配合退役军人事务部门落实好优抚对象定点医疗机构备案制度和医疗补助资金拨付。

第二十五条  区医疗保障部门应将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助制度覆盖范围；做好已参保优抚对象的医疗保障服务管理工作，按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险、医疗救助待遇；配合做好优抚对象在省内医院就诊住院等医疗保险、医疗救助和医疗补助实现“一站式”结算。配合退役军人事务部门落实好优抚对象定点医疗机构备案制度和医疗补助资金拨付。

第二十六条  相关单位、组织和个人应如实提供所需情况，积

极配合优抚对象医疗保障的调查核实工作。

第六章  责任追究

第二十七条  优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法依规给予党纪政纪处分：

（一）违反规定或超标准超范围审批优抚对象医疗保障待遇的；

（二）在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的或开具虚假证明的；

（三）通过优抚对象医疗保障待遇审批为个人或为他人谋取私利或不当得利的。

第二十八条  优抚对象虚报骗领医疗报销费、优抚医疗补助资金的由所在地退役军人事务部门给予警告，并限期退回非法所得，通报其所在单位、村组、卫生健康、医保等行业管理部门；情节严重的，停止其享受的优抚医疗保障待遇，并追究相应的责任。

第七章  附则

第二十九条  根据（赣退役军人[2023]8号）文件的有关规定，结合区级财力和医疗保障水平制定本实施细则，切实保障优抚对象医疗待遇的落实。

第三十条  残疾军人的医疗保障实施办法依照《退役军人事务部等6部门<关于印发残疾退役军人医疗保障办法>的通知》（退役军人部发[2022]3号）规定执行。

第三十一条  具有双重或者多重身份的优抚对象,按照就高原则享受医疗待遇。

第三十二条  本实施细则由退役军人事务部门会同财政、卫生健康和医疗保障部门解释。

第三十三条  本实施细则自印发之日起实施，以往规定与本实施细则不一致的以本实施细则为准。

附件一：

优抚对象定点医疗机构备案表

附件2：

优抚对象住院医疗补助资金申请拨付表